産婦人科麻酔編

第一回(2005年春):中川智永子(大阪府出身、8年目麻酔科医師)
第二回(2005年秋):牧野洋(静岡県出身、7年目麻酔科医師)

はじめに、施設
 浜松医大にもおいでいただいた、フランスの麻酔の大御所、サミー先生の率いるトゥールーズ大学、Hôpital Purupan にて、産科麻酔の研修をしてきました

 左:中川智永子

 右:サミー先生(大の日本びいき、趣味:鉄人レース、過去に浜名湖で勇泳された事もありました)
 全仏に26個ある大学病院のうち、トゥールーズには2つの大学病院があります

 こちらは、トゥールーズの西にある、Hôpital Purupan

 広大な敷地の中に診療科ごとに独立した建物をもっているため、働いている人に「全部で何人ぐらい働いているのか、ベッドが全部で何床あるのか」と聞いても「そんなこと解らない」といわれてしまいました
 こちらが、トゥールーズの南にある、Hôpital Ranguil

 心臓外科、胸部外科はRanguilにしかありませんが、RanguilになくてPurpanにしかない科もあります。もちろん両方にある科もあり、医学生やレジデントは両方の大学病院を行き来しながら研修しています
 こちらが今回研修させていただいた、Purpanにある産科婦人科の建物です(非常に大きい)。この建物は、Hôpital Paule de Viguier (ポールヴィグィエ)と呼ばれています。建物は2-3年前にできたばかりで、様々な所が進んでいます

 この施設では、正常妊娠に対する無痛分娩が非常に盛んです

 フランスでは正常妊娠でも病院以外では子供を産めないという事もあって、この施設では1年間に4,000件以上の分娩を扱っていますが、そのうち9割近くの妊婦さんに対し無痛分娩が行なわれています(麻酔無しで産みたいという人の意思は当然尊重されています)

 トゥールーズ市の人口は約60万で、分娩が行なえる病院は公立一つ(Purpan)と、私立4つがあるそうです。日本と違い、トゥールーズから5分も離れると畑しかないのでこの位の数字になるのかなと思いました
 Paule de Viguier病院、分娩・手術部門の大まかな見取り図です

 赤い部分が手術部門

 ピンクの部分が手術部門のリカバリー

 緑の部分が分娩部門

 黄緑の部分が分娩部門のリカバリー

 リカバリーは2部門の患者さんを分けています(手術部門リカバリーには堕胎手術後の患者さんも入るため)が、同じ看護師がケアします
 分娩部門の大まかな見取り図です

 黄色の部分が分娩部手術室2室(帝王切開を行なう)

 青の部分が新生児管理室(問題なく産まれた児を観察)

 水色の部分が新生児蘇生室(状態の悪い児を管理)
 広く明るい分娩室(5室)

 病院全体に自然光が取り入れられるようになっています

 ほぼ全例で配偶者又はパートナーが分娩中付き添っていました
 分娩監視はインターナルモニタリングをしていました

 分娩モニターはネットワークで結ばれており、手術室など院内のいたるところで、各部屋の分娩経過をチェックできます
 産科手術室

 二部屋あります。最新の麻酔器 (Dräger Primus) に、最新のモニタ(Dräger Delta XL)を着け、分娩モニターとは別に、この施設内の全ての手術室とリカバリールームの患者バイタルサインをモニタ上で見る事ができるようになっています
 新生児管理室

 診察台が二つあり、問題なく出生した児はこの部屋で一定時間観察された後、母親の所へ行きます
 観察中の新生児

 みんなすやすや 
 新生児蘇生室

 状態が悪い新生児は、この部屋で挿管・ライン挿入などの集中治療を受け、必要があればすぐ隣に有る小児病院に運ばれていきます

 この部屋には診察台が3台あり、ベビーログ3台をはじめ、高度なモニタリング・治療ができるようになっています
 リカバリールーム

 分娩部と婦人科手術室の中間に位置し、分娩部6、手術部7のリカバリースペースにそれぞれ、出産や手術を終えた患者さんが最低でも2時間滞在してから病棟へと帰ります
 リカバリールームのモニタにも無線LANカードが取り付けてあり、患者データの共有ができるようになっています
 婦人科手術室

 6室あり、その全てに最新の麻酔器 (Primus)がありましたが、実際に稼動しているのは常に2〜3室という状態でした

 麻酔器、モニタ、アーム、照明(Stella)と全てDrägel社の最新型で、リューベックのショールームを思い出しました
 麻酔導入室に寂しく置かれたFabius GS

 手術室の稼動が上記のような状態なので、導入室は全く使われておらず麻酔器も寂しそうでした

 最新のやモニターも麻酔器も使われずに置かれていたりと、うらやましいほど物品と空間は充実していました
 病院スタッフの制服

 水色は手術室など清潔度が要求される区画用、白色はその他という様になっています

 赤い囲みの中に、所属が書かれており、どこの人かが一目で解ります

 この格好で院内を歩いていたら、道をたずねられる事が多くて困りました(Purpan病院は前述の様に非常に広く、各診療科ごとに建物が独立しているため一般の人には解りづらいのです)
 更衣室のスリッパ

 一人ずつ専用になっています
働いている人々
 産科麻酔の長デスプラ先生

 温かい人柄の中にも鋭い切れ味を感じさせ、「刑事コロンボ」のような感じの人です

 彼の硬膜外・脊椎麻酔の手技は正に職人芸で、レジデントが困難を極めた症例でも、15秒とかからず硬膜外に到達していました

 「One woman, one epidural」が標語で、日本でももっと無痛分娩が普及すべきだとおっしゃっていました
 右:産科麻酔スタッフ(2人のお子さんがいるそうです)

 産科麻酔科のスタッフは常に4〜5人いるそうですが、365日、24時間回すために、整形外科麻酔科医などの当直応援を受けています

 左:麻酔科アンテルヌ(interne)

 フランスの医師は5年近くのアンテルヌと呼ばれる研修期間を過ごして、はじめて「ドクター」と呼ばれるようになります。麻酔科ドクターになるためには2年の救急蘇生集中治療での研修と、3年の手術室での麻酔研修が必要となります

 フランスでも最近は麻酔科の人気が高く、特にトゥールーズ大学には全国から多数の麻酔アンテルヌがあつまり、その数50人以上いるそうです。何故とアンテルヌの一人に聞いたら「Because of Kamran Samii !」と言われました
 産科・分娩部の助産師(Sage-femme)

 全ての分娩は彼女達がはじめに担当し、困難な例では産科医が呼び出されます

 一日十件以上の分娩に備えるために常に4-5人の助産師がいます

 助産師は日本と違い看護師とは全く別の系統で教育が行なわれ、養成期間は看護師3年に対し、助産師4年です

 最近日本でも話題になっている”助産師の男性への開放”ですが、フランスでは5〜6年前位に一足早く開放が行なわれ、この施設にも現在1名の男性助産師が勤務していました 
 イラン出身の薬剤師さん。毎日臍帯血の検査を行なう検査機器のメンテナンスを行なってくれます

 出産間際の胎児の頭部から採った血液や、臍帯血の一部を検査し、児の健康状態を検査しています
 リカバリールームの看護士(infirmier)さん
 ある日曜日に産科棟に当直しているスタッフ一同(含:麻酔科・産科・小児科)
 とっても親切なデスプラ先生の秘書さん
硬膜外無痛分娩
 注射器を含め全てディスポーザブルの硬膜外麻酔キット

 羽無しの9センチ硬膜外針を使っていました

 硬膜外の穿刺部位はデスプラ先生はL1/2あたりから穿刺していました。レジデントには2/3以下からしか刺させないそうです
硬膜外ブロック後の固定

日本と異なり、幅広のテープでべたーっと止めます。この幅広テープ、院内のいたるところで使われており、創口にあてたガーゼの固定にも使われていました
 無痛分娩はPCA(患者さんが痛い時にボタンを押すと鎮痛薬が流れる)で行なわれます

 フランスでも全国的には麻薬併用低用量局麻(1〜2%ロピバカイン)が主流だそうですが、Purpanではやや濃いめの3%ロピバカイン単身によるPCAが行なわれていました

 PCAは持続無し、ボーラスのみで、一回9ml、ロックアウトタイム3分という内容でした

 硬膜外鎮痛が始まる前に、低血圧を予防するために全ての症例で下肢挙上が行われます
 PCAポンプは、IVAC, Grasbyのものなど院内に10台以上あるそうです
 無痛分娩中の患者さん。この笑顔で、子宮口全開大!

 上記PCAの内容で、鎮痛は十分で、足も動き、低血圧などの副作用も無いそうです

 研修期間中、実際に百例以上の患者さんを見ましたが、痛みにうめいていた妊婦さんが硬膜外麻酔後に笑顔で出産している姿は、非常にインパクトがありました。術後訪問でも、全ての妊婦さんが満足していました

 フランスでは出産は公的保険の範囲内で、妊婦さんは一銭も支払う必要は無く、当然硬膜外も然りという事です。一方の日本は、硬膜外無痛分娩はわずか一握りの病院でしか行なわれず、公的な経済補助も無いので自腹を切らなければならないという状況。改善の必要を強く感じました
 100人以上の妊婦さんに硬膜外無痛分娩についての公開講義をするデスプラ先生

 フランスではすでに硬膜外無痛分娩が一般的になっているにもかかわらず、2ヶ月に一度、妊婦さんと配偶者・パートナーを病院に集め、公開講義を行なっています

 約15分間の「La peridural」という硬膜外麻酔の説明ビデオの後、妊婦さん達の質問にデスプラ先生が一人で答えます。妊婦さんのみならず、配偶者・パートナーからも非常に細部にわたっての質問が飛び交い、質疑応答時間は、なんと1時間半にも及びましたが、講義後にデスプラ先生は笑顔で「たしかに疲れるけど、妊婦さんへの細部にわたっての情報公開こそが非常に大切なんだ」と強調しておられ、その姿勢は強く見習う必要があると感じました
帝王切開
 予定帝王切開は禁忌の無い限り脊椎麻酔で行なわれます

 脊椎麻酔セットも全てディスポ。脊麻針はガイド針着きペンシルポイント針25G, 9cmを使っていました

 薬は高比重ブピバカイン9mgにモルヒネ70μgとスフェンタニル2.5μgを併用していました。麻薬希釈用の生食が入り、液体の総量は3.5ml位になっていましたが、デスプラ先生は「液体の総量は関係ない」と言っていました

 左側臥位で穿刺し、薬が入るとすぐに右側臥位とし、1分くらい置いた後仰臥位にし、ベッドを左を下にして傾け子宮を左方に転移させ、足を挙上します

 台を傾けたまま手術を始め、破水した時点で台を水平にします

 輸液はリンゲルを術中に2〜3L入れます
 手術台は左に大きく傾けます

 デスプラ先生は「この傾きと下肢の挙上が肝なんだ」と強調されていました
 下肢も挙上します

 左足を右足よりも高く挙げていました

 上下に角度を変えられる手台を用い、左手を高く挙げ、患者さんの「台から落ちちゃうんじゃないか」という不安を和らげていました
 上記の方法でほとんど低血圧などの合併症は無く、驚くほど患者さんは平和です

 術野との間にコンプレッセンを非常に高く張って、配偶者又はパートナーが手術に立ち会います。これだけ麻酔経過が平和なら配偶者も十分立ち会えると思いました

 この後、あまりの平和さに、手術が終わるまで旦那さんは携帯メールをしていました
 帝王切開の手術は術者と助手の二名のみで行なわれナースの直接介助はありません

 そのため、準備も産科医自身が行い、何がどこにあるのか確かめながら並べます
 ナースの介助が無いのは緊急帝王切開でも同じでした

 帝王切開の皮切ですが、フランスでは10〜15年前までは縦切にしていたそうですが、現在では緊急時も含め全て横切りです
 無痛分娩中に経過が不良な場合は、硬膜外局所麻酔を増量し、緊急帝王切開となります。もちろん全身麻酔下での緊急帝王切開にも即応できる体制が整っています

 産科手術室に常備してある緊急用挿管器具

 日本とあまり変わりがありませんが、挿管チューブだけは封を開けてあり、カフ用の注射器も取り付けられていました
 通常分娩や帝王切開で得られた臍帯の一部から母体・胎児の血液を採取・検査し児の健康状態を調べていました
 フランス人は新生児でも生まれたときから鼻が高かった
婦人科手術
 婦人科手術室では、卵巣嚢腫、子宮口縫縮、乳腺疾患、人工妊娠中絶などの各種産婦人科疾患に対する手術が行なわれていました
 ”きしめん”みたいな駆血帯

 末梢静脈路は主に肘静脈を穿刺し、18,16,14Gなどのかなり太い針を用います
 吸入麻酔薬としてはデスフルラン、セボフルランと笑気が用いられていました。デスプラ先生は笑気のほうが好きだとおっしゃっていました
 日本に無いシスアトラクリウム、スフェンタニルなどが用いられていました。また、ミダゾラム1%など、日本と薬は同じでもドーズの違う薬が散見されました

 デスプラ先生の好きな全身麻酔の導入法は、最初にミダゾラム2mg→ベクロニウム→プロポフォールという順番でした
浜松医大と同じ薬剤認識用ラベルテープを使っていました(当然フランス語)
 チューブなどにはこの様なルブリカントスプレーを使っていました
 挿管時にはLTAキットは使わず、長い柄の着いたキシロカインスプレーを喉頭に噴霧していました(柄はディスポ)
 局麻下で行なう子宮鏡下生検を見学する機会がありました

 フランスでは局所麻酔も全て麻酔科医が行ないます。この手術ではPara cerbical block を行なっていました

 フランスの麻酔科医は、全身麻酔はもとより、眼科の球後麻酔などを含め全ての局麻をトレーニングしなければならないそうです
その他
 前述の様にHôpital Purpan の敷地は非常に広く、また各診療科ごとに建物が分かれているため、いろんな年代の建物が混在しています

 産婦人科の様に建って2〜3年の建物もあれば、写真の様に古い建物もあります
 産婦人科の横にま横に有る小児棟
 整形外科棟
 講義棟
 アンテルヌ用の食堂にある娯楽室

 サッカーゲームが置かれていました
 アンテルヌは食事を専用の食堂でとります

 日替わり定食が基本ですが、何かの理由でその日のメインがダメな人は卵焼きを頼むことができます

 基本的には右の皿に有る様なサラダとパンにメインとその付け合せとなっています
 メインのステーキ

 味はまあまあですが、基本的に大味でパサパサしています

 アンテルヌの一人は「こんなもの良く食わせるよな!」と怒っていましたが、無料でご馳走になっている身にはまずまずの味でした
 お好みに応じてチーズ(種類豊富)を食べたり、フルーツやデザートも好きなだけ食べられます

 必ず赤ワインが置いてあり、お国柄を感じさせますが、基本的に急変する可能性のある患者を持つ様な科の医師は飲んでいなかったような気がします。しかし、「昼にワインを飲めるのは病○医の特権だ」と言って、見かけるたびに赤ワインをたしなんでいる年配の先生もいました
 金曜日のお昼は特別な日です

 食堂前のスペースに臨時の食前ワインカウンターができます
 ワインカウンターでは食前ということもあり”白”が出されます

 このトゥールーズ近郊、ガイヤック村の白はAnesthesiologist御用達だそうです

 この日は普段飲んでいない人たちも、ワインをたしなんでいました(当然、食堂内には赤ワインもありますが、酔っ払うまで飲んでいる人はいませんでした)。遠い異国から来た医師の目には特異に映りましたが、これが「文化の違い」という物なのでしょう
トゥールーズ散歩
 市内散歩の出発点はキャピトル広場横にある観光案内所

 英語が通じるきれいなお姉さんが沢山います

 このすぐ横で、レンタサイクルを貸してくれます(2時間1ユーロ)。デポジットは現金かクレジットカードの番号を教えます
 トゥールーズの市街地はそう大きくは無いため、レンタサイクルが効率的ですが、徒歩での観光時、ちょっと離れた所へ行くときなどにはバスも便利です

 バスの券はタバコ屋や自販機で買えますが、車内でも買うことができます。前のドアから乗り込むと、日本では運賃箱が置いてあるあたりがカウンターになっているので、そこで1回券を1.3ユーロ支払って買うことができます
 トゥールーズ市内交通の券。地下鉄とバスが利用できます

 1回券1.3ユーロ、10回券10.3ユーロ

 1日券5ユーロ
 市庁舎

 市庁舎の前は大きな広場(キャピトル広場)になっていて、その中心には十字架が描かれています。Google Earth などで見てみると、まさにトゥールーズの中心に十字架がある事が良く解ります
 市庁舎二階のフレスコ画

 この他にも、トゥールーズを描いた大作絵画などが無料で見学できます
 キャピトル広場を北へ曲がるとすぐに、トゥールーズのシンボル、サンセルナン寺院が見えてきます
 ガイドブック的な角度からのサンセルナン寺院

 サンセルナン寺院の奥で2ユーロ払う(学割なし)と、地下礼拝堂へ入れますが、独特の雰囲気に耐えられませんでした
 サンテティエンヌ大聖堂

 大聖堂前は高級ブティックなどが並ぶ「Rue de Art」
 内部
 Notre-Dame La Daurade 大聖堂

 サンセルナン・サンテティエンヌと合わせて、トゥールーズ三大聖堂と呼ばれるそうです
 内部
 ジャコバン修道院
 神に近づくために非常に高い天井を支える柱と、屋根の建築法が見所です

 だだっ広い空間のため、少しの音がものすごく響き、掃除のお兄ちゃんが引きずるゴミ箱の音が、ダンプカーが迫って来るような音に聞こえました
 オーギュスタン美術館

 入場料は大人2.2ユーロとガイドブックに書いてあったが、学生は無料
 この美術館は、彫刻と、いろいろな修道院んを飾っていた柱頭で有名だそうですが、絵画も数多く展示されており、非常に見所に富みます

 異様な迫力を持つ「ムハマンドのコンスタンチノーブル入場」という巨大な絵画は、思わず、先日見たキングダムオブへブンに重なってしまいました。その他、ロートレックやドラクロワ、ルーベンスの絵などがあります
 アセザ館にあるバンベルグ博物館

 学生2.75ユーロ

 絵画を中心に収蔵してあり、ルノアールの少年を描いた絵が印象的でした
 シャトドー(給水所・給水タンク)

 給水所と言っても外から見るととても魅力的な建物で、その素晴らしさに引かれて立ち入ったのですが、中は現在給水所としては使われておらず、建物の美しさをいかしたギャラリーとなっていました。写真展がひらかれていましたが、モダンな写真でいまひとつ意味が解りませんでしたが、かなりの迫力をもっていました

 内部地下には巨大な水車が二つあり、往年の重い意義を感じさせます。建物を見るだけでも価値があります

 大人2.51ユーロ、学生1.5ユーロ
 Paul-Dupuy博物館

 入場料:大人2.4ユーロ、割引料金1.2ユーロ、学生無料

 開館日:火曜とBank Holidayを除く、10amより6pmまで

 裏路地みたいなところにあって入り口は非常に解りづらいです
 Paul-Dupuy博物館はGraphic and decorative arts の博物館ということですが、中世の紋章から、磁器・時計・武器・絵画に至るまで、実に様々な物が展示されています。

 考古堂「ヨーロッパ医学史散歩」にも、医学に関する展示ありということだったので行ってみると、薬つぼや薬瓶、簡単な道具などが美しく飾られていました
 ラビ美術館

 Rue Japone(日本通り)にある。点数こそそう多くはないものの、エジプトのミイラや、モンゴルのなまめかしい仏像、日本の仏像などあり非常に趣味がいい美術館。特に仏像などは美術品として展示してあるため、日本では見れない裏側なども見る事ができ、面白かったです
 エアバス工場

 トゥールーズはエアバスの工場がある事で知られています。工場は見学可能ですが制約が多く、見学希望日の48時間前までに電話で予約を取らなければなりません。電話番号はホームページに載っています。英語で予約できます

 グループであれば見学しやすいのですが、個人で見学する場合週に2〜3日ある個人向けツアーに参加するしかありません。個人向けツアーではフランス語にてのガイドが多く、個人向け英語ガイドツアーもあるそうですが、日程は非常に限られる様です

 工場ツアーの出発地となる、TAXI WAYへは、平日であればAir Bus従業員向けの21番線が利用できる様ですが、土・日は運行していません。他の路線で一番近いと思われる停留所からも、徒歩で25分近くかかりましたので、タクシーの利用をお勧めします

 予約時に告げられた時間にパスポート持参で受付に行くと、パスポートとカメラを預かられてしまいます。工場内は完全撮影禁止です

 見学バスに乗って工場のゲートをくぐると、すぐ左手にコンコルドが出迎えてくれます。カラベルなども展示してありました

 巨大な工場内では航空機のできる様子が段階を追って見学できるようになっていましたが、さすがに最新鋭のA380は見せてくれませんでした。予約するのにも行くのにも大変手間がかかりますが、トゥールーズ観光のハイライトに是非見学される事をお勧めいたします

 注:写真のコンコルドのお尻は、工場外から撮影したもの
 トゥールーズの陸の玄関「トゥールーズマタビオ駅」
 駅前に有る小さな運河が、大西洋と地中海を結ぶ世界遺産「ミディ運河」ですが、世界遺産という迫力はありません
 市外からポンヌフを渡ったところに有る、Hotel Dieu

 トゥールーズで一番古い病院で、医学史博物館があります
 Hotel Dieuのすぐ近くにある、とても目立つドームを持っている施設はこちらも古くからの病院である、Hopital La Grave
 トゥールーズと言えば忘れてはならないのが、サッカー日本代表がワールドカップに初めて出場し、その初戦対アルゼンチン戦の舞台となったという事です
 スタジアムは、フランス1部リーグ、トゥールーズFC(TFC)のホームとなっています。安全確保のため、アウェー側のサポーターはフェンスで囲まれた右隅の一角に押し込まれます(赤い所がアウェーサポーター席)
 スタジアム内で売っていたビールとホットドッグ。ホットドッグはカレー味で結構美味しかったです
 この日は、TFC対松井大輔選手の所属するフランス1部リーグ、ル・マンとの試合がありました

 ル・マンは前半1点を先制したものの、後半は退場者が出て苦しい展開となりましたが、松井選手の素晴らしい活躍もあり1-0で勝利しました
 試合終了を待つかのように大雨となりました

 トゥールーズファンにはまさに泣きっ面に蜂といった状況でした